• Formulario de Cuidado Dental Escolar

  • Estimado padre/madre/tutor:
    El equipo odontológico de Community Health Center of Snohomish County ofrecerá revisiones de salud bucal (Smile Checks) y/o selladores y fluoruro en la escuela de su estudiante sin costo para usted. Un dentista examinará los dientes de su estudiante y determinará cuáles dientes necesitan sellador. Los selladores y el fluoruro ayudan a prevenir las caries y son recomendados por la Asociación Dental Estadounidense. Complete todo este formulario y fírmelo para que podamos brindar servicios de atención médica de alta calidad para su estudiante. Si tiene más de un estudiante, complete un formulario por cada niño. Su escuela anunciará las próximas fechas en las que estaremos en el lugar. Este consentimiento seguirá activo durante el año escolar, a menos que se revoque explícitamente por escrito.

  • Género
  • Format: (000) 000-0000.

  •                               Consentimiento para completar:

    Marque la casilla “Sí” para los tratamientos que autoriza y la casilla “No” para
    los que NO autoriza. Las revisiones de salud bucal (examen de detección visual) se realizarán en otoño y primavera y son necesarias para recibir selladores o fluoruro. Los selladores se brindarán en función de la edad
    del paciente y los resultados de la prueba de detección.

  • Revisión de salud bucal (Requerido para los servicios que se detallan a continuación)*
  • Selladores*
  • Barniz de fluoruro*

  •                          Proporcione la siguiente información

    Todos los estudiantes son elegibles. El servicio no tiene costo para su familia. Se facturará al seguro cuando corresponda, pero ningún estudiante ni familiar pagará por los servicios ni recibirá una factura.

  • Porfavor seleccione el tipo de aseguranza que su estudiante tenga
  • Porfavor seleccione el tipo de aseguranza que su estudiante tenga

  • Mediante mi firma, autorizo a CHC del condado de Snohomish a que mi estudiante reciba una revisiónde salud bucal (examen de detección odontológico) y los tratamientos indicados anteriormente

  • Entiendo que, según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), tengo derecho a la privacidad con respecto a mi información médica protegida (registros médicos y odontológicos Entiendo que CHC of Snohomish County puede comunicarse conmigo sobre recordatorios de citas, opciones de tratamiento, resultados de pruebas u otros beneficios y servicios relacionados con la salud a través de una llamada telefónica, mensaje de texto, correo electrónico o correo de voz. Por el presente documento, reconozco que tengo acceso al Aviso de prácticas de privacidad de CHC antes de firmar el consentimiento en cualquier momento comunicándome con: Community Health Center of Snohomish County, 8609 Evergreen Way, Everett, WA 98208, por teléfono al (425) 789-3700 o en el sitio web en: www.chcsno.org

     

  • Información demográfica: (opcional)

    Para brindar la mejor atención posible, también pedimos información demográfica y de salud. Usted tiene derecho anegarse a responder estas preguntas. Sus respuestas no se entregarán ni utilizarán para fines distintos a larecolección de información demográfica general para atender mejor a nuestros pacientes y nuestra comunidad
  • ¿Cuál es su raza u origen familiar?
  • ¿Cuál es su origen étnico?
  • ¿Cuál es el idioma preferido de su estudiante? ¿Cuál es la situación de suvivienda?
  • ¿Su estudiante necesitan un intérprete? CHC ofrece servicios de interpretación gratuitos.
  • ¿Usted necesitan un intérprete? CHC ofrece servicios de interpretación gratuitos.
  • ¿Cuál es la situación de suvivienda?
  • En los últimos dos años, ¿el trabajo agrícola de temporada o de migrante ha sido la principal fuente de ingresos de usted o de su familia?

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